II. 결핵의 치료

 4. 결핵 치료 중 부작용의 발생 시 대처방법

    ☎ - 증상의 유무와 관계없이 혈청 알라닌아미노전달효소 수치가 정상

         상한치의 5배 이상 증가했거나

         간염의 증상이 동반되면서 정상 상한치의 3배 이상 증가한 경우에는

         즉시 간독성이 의심되는 항결핵제들을 중단 해야 합니다.

       - 혈소판이 감소된 경우에는 리팜핀의 과민반응이 가장 가능성 있는

         원인이므로 리팜핀을 중단하고 주기적 으로 혈소판 수치를 검사해야

         하며 정상으로 회복되더라도 리팜핀을 재투여 하지 말아야 합니다.

       - 피라진아미드에 의한 관절통은 투약을 계속하면서 비스테로이드

         소염제를 투여할 수 있으나 통풍이 발생 하면 피라진아미드를

         중단하여야 합니다.

  1) 위장장애

   - 항결핵제를 복용한 후 수시간정도 속이 불편하고 미식거리는 증상이 가장

     흔한 부작용입니다. 증상이 심하지 않고 항결핵제만 복용할 때만 증상이

     있으면 복용 방법을 바꾸거나 1주정도 경과를 관찰 할수 있지만 오심, 구토

     식욕저하 등의 증상이 심하거나 지속될 경우 간기능검사를 시행하거나,

     혹은 간독성이아니고 위장장애가 있으면 항결핵약을 중단하지 말고 식후

     30분후에, 취침 전에, 아침저녁으로 분복(같은 성분의 약은 동시에 복용하여

     야 합니다.)하거나 위장약과 같이 복용하는 방법 등 고려해야 합니다.

   - 리팜핀은 고지방식이에ㅐ 의해 흡수가 억제될 수 있으므로 식사 30분 전에

     또는 식후 2시간 후 등 공복 시에 복용하는 것이 바람직하지만 공복 시

     위장장애가 있을 경우 식후 또는 취침 전에 복용할 수 있습니다.

 2) 간독성

    간 손상의 다른 원인을 배제하기 위하여 A혈, B형, C형간염바이러스 검사,

    간독성을 유발할 수 있는 다른 약제 복용력, 특히 음주나 한약제의 복용

    여부를 확인합니다. ALT수치가 정상 상한치의 2배 이하로 감소하면 한 가지

    약제씩 재 투여합니다.

    기존의 간질환이 동반된 환자에서는 ALT수치가 상승했던 경우에는 ALT수치가

    거의 정상으로 된 후에 재 투여를 시도합니다.

    재투여 시도기간이 길고 획득내성의 이 우려될 경우 간독성아 문제가 되지

    않는 3가지 이상의 약제(에탐부톨, 시클로쎄린, 퀴놀론, 아미노글리코시드

    등)를 투여하면서 한가지 약제를 재투여를 시도합니다.

    일반적으로 리팜핀이 이소니아지드 나 피라지아미드보다 간독성이 덜

    유발하고 항결핵효과가 좋은약제이므로 재 투여 시 가장먼저 투여합니다.

    리팜핀 복용 후 ALT가 상승하지 않으면 이소니아지드를 추가로 투여합니다. 

    만약 증상이 재발하거나 ALT수치가 상승하면 마지막으로 추가한 약제를

    중단해야 합니다.

    일차항결핵제 중 피라지아미드가 간염의 빈도가 가장 높으므로 초치료에서

    간독성이 심한 경우 리라지아미드는 재투여를 시도하지 않고 나머지 3제로

    9개월 동안 치료할 수 있습니다.

    재 투여기간은 1주일마다 한 가지씩 추가하면서 간기능검사를 시행하지만

    입원환자의 경우 3일 간격으로 약제의 추가투여 여부를 결정할 수 있습니다.

    재 투여 용량은 저용량에서 점차 증가시키나(이소니아지드의 경우 100 → 200

    → 300mg) 간독성이 심하지 않은 경우 300mg을 처음부터 투여할 수 있습니다.

 3) 피부 부작용

    모든 항결핵제는 피부부작용을 유발할 수 있으면 단순 가려움증, 피부발진,

    피부가 검어지는 증상, 여드름, Stevens-Johnson 증후군 등 다양한 형태로

    나타남니다. 피부발진이 국소부위에 발생하고 가려움증이 동반된다면 항결핵제

    를 지속적으로 투여하면서 항히스타민제를 사용하여 증상완화를 있으나

    경미한 발진은 대부분 저절로 소실됩니다.

    그러나 호전되지 않고 견디기 어려운 경우 원인약제를 찾아서 다른 약제로

    대체하여야 합니다.

    전신에 홍반성 발진이 있으면서 점막에 침범, 발열 등의 증상이 동반되면   

     (Stevens-Johnson 증후군)모든 약제를 즉시에 중단합니다.

    치료를 중단하기 어려운 중증 결핵 환자에서는 기존의 약제를 중단한 동안

    일시적으로 다른 3가지 다른 항결핵제를 투여해야 합니다. 

    발진이 호전되면 중단했던 약제를 2-3일 간격으로 한가지씩 재투여 합니다.

    투여순서는 리팜핀, 이소니아지드, 피라진아미드 순으로 시도합니다.

    발진이 다시 발생하면 마지막에 추가했던 약을 중단해야 합니다.

 4) 관절통

    피라진아미드에 의한 관절통은 투약을 계속하면서 비스테로이드소염제를

    투여하면 증상을 감소시킬 수 있으나 통풍이 발생하면 피라진아미드를

    중단하여야 합니다.

 5) 약제열(drug fever)

    결핵자체에 의한 열은 대가 2주 이내에 소실되지만 일부에서는 수개월 되기도

    합니다. 수주동안 항결핵제를 복용하는 환자에서 특히 방사선검사 및 균검사

    소견이 호전되었읍에도 불구하고 반복적으로 발열이 발생하면 약제열이

    아닌지 의심해야 합니다.

    약제열이 의심되면 우선적으로 중복감염 또는 결핵이 악화되었는지 화인하여야

    하고 이 가능성이 배제되면 모든약을 중단하여야 합니다.

    대부분 약제 중단 후 24시간 이내에 발열이 소실됩니다. 호전되면 약제를

    재투여 하여 피부 발진의 원인을 찾는 동일한 방법으로 약제열을 일으킨 원인

    약을 찾아야합니다.