Ⅶ. 소아청소년 결핵
3. 소아청소년 결핵의 치료
① 소아 결핵환자는 성인 결핵환자와 접촉력이 있는 경우가 많으므로
감염원이 약제내성 결핵이 아닌지 반드시 확인하여야 합니다.
* 13세미만의 소아에서는 공동형성이 드물고(6% 이하), 폐병변에서 균의 수가
적으며, 성인에 비해 폐외결핵의 비율이 상대적으로 높으고,
치료성적은 성인보다 좋고 항결핵제의 부작용은 적습니다.
1) 항결핵제의 용량
* 소아에서의 일차결핵제의 권장량(매일 요법)
항결핵제 | 용량(mg/kg) | 최대량(mg) |
이소니아지드 리팜핀 에탐부톨 피라진아미드 | 10-15 10-20 20-25 30-40 | 300 600 1,600 2,000 |
* 이소니아지드가 10mg/kg/day를 초과하는 용량으로 리팜핀과 병용할 때는
간독성의 위험이 증가합니다. 에탐부톨은 성인보다 혈중농도의 최고치가
낮은 약동학적 특징 때문에 권장량이 성인보다 높습니다.
2) 소아결핵 치료용법
⑴ 초치료
* 소아결핵의 초 치료 시 진단범주에 따른 치료용법
진단적 범주 | 치료용법 | ||
집중치료기 | 유지 치료기 | 비고 | |
폐 또는 폐외결핵 (수막염 제외) | 2HRZE | 4HR(E) | 집중기에 약제 감수성 결과를 알 수 없는 경우 4제요법을 시행함(약제내성이 없음이 확인된 경우는 E를 제외한 3제요법만 사용), 유지기 동안에도 양제감수성을 알 수 없는 경우 E를 포함한 용법으로 지속하고, 약제내성이 없음이 확인된 경우에는 HR로 지속함 |
결핵성 수막염 | 2HRZ + aminoglrycoside 또는 E 또는 Pto | 7-10HR (E) | 집중기에는 항상 4제요법을 시행함, 유지기 동안에도 약제감수성을 알 수 없는 경우 E를 포함한 용법으로 지속하고, 약제내성이 없음이 확인된 경우에는 HR로 지속함 |
* aminoglrycosid 를 선택할 경우, 스트렙토마이신을 우선 고려하여
스트렙토마이신에 대한 내성이 의심되는 경우 가나마이신을 사용함,
스트렙토마이신의 내성이 확인된 경우는 가나마이신, 아미카신 또는
카프레오마이신을 사용합니다.
⑵ 재치료
가능한 모든 원인을 찾도록 노력해야 하며 결핵균 배양검사, 감수성검사를
시행합니다. 치료 실패의 재치료는 전문가에게 의뢰하는 것을 권고합니다.
⑶ 단독약제내성 결핵의 치료
이소니아지드에 단독내성이 확인된 경우 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드
9개월 요법을 사용합니다. 병변이 광범위한 경우 퀴놀론을 추가하고 치료
기간도 9개월 이상 연장하는 것을 고려합니다.
리팜핀에 대한 단독내성은 이소니아지드, 에탐부톨, 퀴놀론을 최소 12-18개월
까지 투여하여야 하며, 초기 집중치료기간에도 피라진아미드를 2개월간 추가
합니다. 심한결핵감염인 경우 주사제(아미노글리코시드)를 초기 2-3개월 사용
할 수 있습니다.
⑷ 다제내성 결핵의 치료
대부분 성인감염원으로부터 전파된 것이므로 다제내성결핵환자와 접촉력이
없는 환자는 대개 의심되지 않습니다.
다제내성 결핵치료의 기본원칙은 다음과 같습니다.
① 실패한 치료요법에 한 가지 약제를 추가하여 사용하지는 않습니다.
② 소아환자에서 결핵균을 분리하지 못한 경우 감염원으로 분리된 결핵균의
약제 감수성에 따라 치료합니다.
③ 감수성이 보이는 약제로 적어도 4가지이상의 항결핵제를 동시에
사용합니다.
④ 항결핵제는 매일 투여용법만 사용합니다.
⑤ 임상적, 방사선적, 미생물학적 추적조사가 매우 중요합니다.
⑥ 치료기간은 결핵의 범위정도에 따라 결정하되 결핵균배양 음전위
시기로부터 최소 12-18개월 후까지 지속합니다.
⑦ 소아환자로부터 분리된 결핵균 또는 감염원으로부터 분리된 결핵균이
일부 일차 항결핵제에 감수성을 보인다면 스트렙토마이신, 에탐부톨,
피라진아미드를 포함하여 치료용법을 결정합니다.
⑧ 에탐부톨은 고용량에서 결핵균의 멸균이 가능하므로 다제내성결핵의
치료용량을 25mg/Kg까지 증량하여 사용합니다.
* 소아에서의 다제내성 결핵치료를 위한 이차 항결핵제
항결핵제 | 작용 방식 | 흔한 부작용 | 1일 권장용량 | |
범위(mg/kg/일) | 최대 (mg/일) | |||
아미노글리코시드 (IM,IV) 스트렙토마이신 가나마이신 아미카신 카프레오마이신 |
멸균 멸균 멸균 멸균 | 이독성, 신독성 | 20-40 15-30 15-30 15-30 | 1,000 1,000 1,000 1,000 |
레보플록사신 | 멸균 | 성장하는 연골에 대한 영향 가능성, 관절병증 관절염,위장관장애,발진 두통,중추신경계 자극 | ||
시클로세린 | 명균 | 정신장애, 신경장애 | 10-20 (1일2회 분복) | 1,000 |
프로치온아미드 | 멸균 | 구토, 위장관 장애 | 15-20 (1일2-3회분복) | 1,000 |
파스(PAS) | 멸균 | 구토, 위장관 장애 | 200-300 (1일2-3회 분복) | 12,000 |
- 레보플록사신은 18세 이하 소아에서는 허가된 약물이 아니므로 이를 사용 시
전문가에게 의뢰하는 것을 권고합니다.
- 프로치온아미드는 초기에 1일 용량을 나누어 복용하거나 첫 1-2주 동안 저용량으로
시작하면 위장관 장애증상이 경감됩니다.
3) 스테로이드
진행된 결핵성 수막염에서 신경학적 후유증과 사망률을 감소시키므로 모든
경우 사용을 권고합니다. prednisone을 4주간 매일 2mg/kg 용량으로 투여
한 후 1-2주에 걸쳐 서서히 감량 후 끊습니다.
중증의 경우 1일 최대 60mg/day까지 증량할 수 있습니다.
그 외에 림프절 결핵으로 기도폐쇄, 결핵성 심낭염, 중증의 속립성 결핵
등에서 사용을 고려할 수 있습니다.
4) 추적조사
치료 후 2주후, 집중기가 끝날 때, 치료 종료 시까지 규칙적으로 추적조사가
필요합니다. 증상, 체중, 부직용, 치료 순응도등의 평가가 필요합니다.
첫 진단 시 도말 양성인 소아는 2개월 후 다시 객담과 배양 검사를 시행합니
다.
5) 항결핵제의 부작용
소아는 성인보다도 부작용이 적습니다. 가장 흔한 부작용은 이소니아지드,
리팜핀, 피리진아미드 등에 의한 간독성입니다. 증상이 없으면서 간효소
수치가 5배이내로 증가하거나, 복통, 구토, 황달, 피로등의 증상이 있으며
간효소 수치가 정상의 3배 이내로 증가하였을 시는 조심스럽게 간독성을
관찰하면서 치료를 지속할 수 있습니다. 간독성시 치료는 중단되어야 하면
정상으로 간기능이 돌아오기 전까지 간독성 약제는 재투여되어서는 안됩니다.
중증결핵에서는 간독성이 없는 항결핵제(에탐부톨, 이미노글리코시드,
퀴놀론의 병합요법)를 사용해야 합니다.
에탐부톨은 15-30mg/kg의 용량으로 치료받고 있는 소아에서 안과적 부작용이
거의 없는 것으로 WHO에서 밝혀져 안과적 검사를 할 수 없는 소아를 포함하여
모든 연령대 소아에서 추천 될 수 있습니다. 그러나 에탐부톨을 사용하는 경우
시신경염(대부분 가역적) 적색-녹색의 색구분감소등이 발생할 수 있으므로
매달 안과적 검사를 시행하는 것이 좋습니다.
