Ⅱ. 당뇨병 관리     

 5. 당뇨병 치료제                                          

 ☎ ¹ :당뇨병환자를 대상으로 시행 된 기존 연구들에서 정상 수준으로의

        철저한 혈당조절은 당뇨병성 미세혈관 합병증을 예방할 수 있다는 사실이

        입증되었습니다.

        철저한 혈당조절의 목표는 당화혈색소를 기준으로 합니다.

      - 처음 당뇨병을 진단받은 환자에게는 우선적으로 철저한 생활습관

         (운동 및 식사요법) 개선을 통한 혈당조절을 추천하고 있지만

     - 생활습관 개선만으로 목표 당화혈색소 수치까지 도달 및 장기간 유지가

       어렵고, 고혈당에 노출되는 기간과 당뇨병성 합병증 발생과 높은 상관

       관계가 있으므로 생활습관 개선과 함께 조기에 혈당강하제의 사용이 

       필요합니다.

     - 당화혈색소가 7.5-8% 이상으로 진단된 당뇨병환자의 경우 당화혈색소 

       목표치를 6.5%로 정한다면 생활습관 개선만으로 감소시킬 수 있는

       당화혈색소치가 1-1.5% 정도이므로 이 경우에는 생활습관 개선 및

       혈당강하제를 바로 투여하는 것이 필요합니다.

     - 대한당뇨병학회, 미국당뇨병학회 및 유럽당뇨병학회는

       초기 치료로서 생활습관 개선과 함께 metformin 약물치료를 권고하였습니

       다.

     - 초기 단독 경구혈당강하제만으로 목표 혈당치에 도달하기 어려울 것으로

       판단되는 경우는 서로 다른 기전의 약제를 병합하는 저용량 조기병합

       요법을 초기에 사용할 수 있으며 GLP-1 수용체작용제도 사용할 수 있습니

       다.

       이러한 근거로는 단일 약제들이 최대 용량의 50% 정도에서 최대 혈당강하

       효과와 유사한 약효를 보이고, 약제 부작용은 적기 때문입니다.

     - 특히 기저 당화혈색소 9.5% 이상으로 혈당이 매우 높은 경우 처음부터

       강력한 병합요법이 장기간의 혈당조절 및 합병증 감소에 효과적이라는

       연구결과들이 많이 있습니다. 또한 고혈당 증상이 있거나 당화혈색소

       9.0% 이상인 경우 초기에도 인슐린 사용을 고려할 수 있습니다.

    ²:초기 단독 경구혈당강하제로 시작한 경우 당화혈색소 수치에 따라

       2-3개월 간격으로 약제의 용량을 증량해 나갑니다.

       최대 용량 사용 후 3-6개월 이내에 목표 당화혈색소에 도달 및 유지를

       못한 경우를 ‘경구혈당강하제 단독요법의 실패’라 정의하고 서로 다른

       기전의 약제를 추가하는 병합요법을 시작해야합니다.

     - 환자의 임상적 특성을 고려하여 최대 용량에 이르지 않은 경우에도

       다른 기전의 약제를 추가하는 조기 병합요법(half-maximal dose)도

       고려할 수 있습니다.

       이러한 배경에는 경구혈당강하제를 최대용량 단독으로 투여하는 것보다

       다제병용요법이 보다 혈당을 낮출 수 있으며

       병용요법이 늦어지면 목표하는 혈당조절이 어려운 경우가 많습니다.

     - 주로 식후 고혈당이 문제가 되는 경우 meglitinide, a-glucosidase

       억제제, GLP-1 수용체 효능제나 DPP-4 억제제의 추가를 고려 해 볼 수

       있습니다.

     - 경구혈당강하제는 그 작용기전에 따라 크게 여섯 가지로 나뉩니다.

         첫째는 간에서 포도당 합성을 억제하는 biguanide,

         둘째는 췌도 베타세포로부터 인슐린 분비를 직접 자극하는 sulfonylurea

                  (non-sulfonylurea 계포함)

         셋째는 말초조직의 인슐린저항성을 개선시키는 thiazolidinedione(TZD) 

         넷째로 장에서 포도당 흡수를 억제하는 α-glucosidase 억제제제

         다섯째로 인크레틴 효과를 증강시키는 DPP-4 억제제,

         여섯째로 신장에서 당의 재흡수를 억제하는 SGLT-2(sodium- glucose

                  cotransporter 2)억제제 등이 있습니다.

       - 주사제로는 인슐린 및 GLP-1 수용체 효능제로 나눌 수 있습니다.

       - 약제 선택 시 고려해야 할 임상적 요소로는 나이, 당화혈색소치,

         공복 시 고혈당 정도, 식후 고혈당 정도, 비만 여부, 대사증후군 여부

         인슐린분비능, 간기능 및 신장기능 이상 여부 등입니다.

       - 여섯 가지 종류의 경구혈당강하제는 각각 다른 작용기전으로 혈당강하

         효과를 보이고 약제마다 장단점이 서로 다르므로 환자의 임상적 특성,

         약제의 작용기전과 효능, 비용 및 안전성을 고려하여 선택하는 것이

         중요합니다.

      ³:당뇨병 유병기간이 경과함에 따라 경구혈당강하제에 의존한

         제2형 당뇨병환자도 인슐린 사용이 필요하게 됩니다.

         당뇨병 유병기간과 인슐린 사용 연구에서 지속되는 인슐린저항성과

         췌도 베타세포의 분비능 저하가 계속되어 이환기간이 15년 이상인

         환자의 50%에서는 인슐린을 투여하게 됩니다.

       - 권고되는 인슐린 사용 시점으로는 생활습관 교정과 충분한 경구혈당하제

         들을 투여에도 불구하고 당화혈색소가 높게 지속되는 경우, 초기 치료로

         인슐린을 투여 그리고 당화혈색소 9-10% 이상의 중증 고혈당에서 권고

         됩니다.

       - 제2형 당뇨병환자는 당뇨병 진단 당시 이미 인슐린분비능이 50% 이하로  

         저하되어 있으며, 6년 후에는 베타세포의 인슐린 분비 기능이 매우

         저하되어 25% 정도이므로 췌도 베타세포 기능을 보호하기 위하여

         조기 인슐린요법이 필요한 근거가 됩니다.

       - 체중감소와 같은 고혈당에 의한 증상이 있을 경우에도 초기 인슐린 요법

         이 필요합니다.

       - 진단 시에 성인형 자가면역당뇨병(latent autoimmune diabetes in

         adults, LADA)이나 제1형 당뇨병과 감별이 어려운 경우에도 인슐린을 

         사용합니다.

       - 진행된 만성 신질환이나 간질환이 동반된 경우 인슐린 치료를 적극   

         고려해야합니다.

       - 경구혈당 강하제에 대한 과민 반응이 있을 시 인슐린을 사용합니다.

       - 심근경색, 뇌졸중, 급성질환의 동반, 수술 시에는 인슐린 치료를 시행

         합니다.

       - 임신을 준비 중인 환자나 임신을 한 경우 경구혈당강하제를 중단하고

         인슐린을 투여합니다.

       - 경구혈당강하제에 기저인슐린요법을 병용한 환자의 30-50%에서만

         당화혈색소 7% 이내 유지가 가능하였으며,

         초기에 목표 혈당에 도달한 환자도 시간 경과에 따라 공복혈당은 유지

         되나 점차 식후 혈당이 증가하여 당화혈색소가 다시 상승하므로

         혈당조절이 필요하게 됩니다. 이때 선택할 수 있는 방법은 식사에 의해

         상승된 식후 혈당을 기저인슐린에 속효성인슐린을 식전에 1회 이상 추가

         하여 목표 당화 혈색소에 도달할 때까지 인슐린 횟수 및 용량을 늘리는

         방법과 2회 이상의 혼합형인 인슐린을 투여하는 방법이 있습니다.

      -  혼합형 슐린요법은 기저인슐린요법에 비해 저혈당 위험과 체중 증가의 

         부담이 있으나 기저인슐린요법으로 조절되지 않는 많은 환자에서 적절한

         혈당조절이 가능합니다.

                                                                                                                                                                                 - 대한의학회 -