2. 본론
1) 심방세동 항응고요법의 근거
많은 임상실험에서 와파린이 심방세동환자에서 뇌졸중의 발생을 감소시키는
효과를 보였습니다. 와파린은 지속성 과 발작성심방세동에서 모두 효과가 있
습니다.
비판막성 심방세동 환자를 대상으로 한 대규모 전향적연구에서 와파린은 혈전
색전증의 위험을 효과적으로 낮추러 뇌졸중의 상대적 위험도를 약 61% 감소시
켰으며 아스피린은 약 19% 감소시켯습니다. 그러나 아스피린은 1일 325mg 투
여로 위약에 비하여 연간 뇌졸중의 발생률을 42% 줄였으나 다른 두 연구에서
는 유의한 차이를 보이지 못하여 논란의 여지가 있습니다.
따라서 와파린은 혈전색전증의 위험이 높은 고 위험군(CHA₂DS₂-VASc score
≥2)에서는 적극적인 사용이 추천되며, 중등도 위험군(CHA₂DS₂-VASc score
≥1)에서도 와파린과 같은 항응고제 치료가 우선 권장됩니다.
와파린 사용 시 심각한 두 개내 출혈의 위험이 보고되었지만 이는 INR이 3.0
을 넘는 지나친 항응고요법의 결과이며 INR을 2.0~3.0 사이로 유지하는 것이
뇌졸중 예방에 이상적임이 밝혀졌습니다.
고령의 환자의 경우 뇌졸중과 와파린투여로 인한 뇌출혈의 위험요인이 모두
증가하지만 뇌졸중의 상대 위험도가 뇌출혈의 상대 위험도보다 더 크므로 모
든 고령(75세 이상) 환자에서 와파린 투여가 권고됩니다.
그러나 와파린은 뇌졸중 발생예방 효과는 우수하나 출혈의 위험을 가지고 있
어 안전성 문제가 있습니다. 또한 음식 및 약물과의 상호작용이 크며, 꾸준한
혈액 모니터링과 용량조절이 필요해 투약이 따르는 불편함과 투약 중단율이
높은 문제점이 있습니다. INR 은 2~3 정도로 유지해야 하지만 적정수준을 유
지 할수 있는 경우는 50% 내외이고 고령에서는 오히려 출혈성 합병증이 증가
하는 경향이 문제가 됩니다.
이러한 문제점을 때문에 2003년 이후에 PT검사와 용량조절이 필요 없는 경구
항응고제(NOAC)가 개발되었습니다.
NOAC을 작용기전에 따라 분류하면
① 아픽사반, 에독사반, 리바록사반 - 혈액응고인자 Xa를 선택적으로 억제합
니다
② 자이멜라가트란, 다비가트 - 트롬빈을 직접 억제합니다.
이들 약제는 와파린과 비교하여 뇌졸중 예방효과 측면에서 열등하지 않거나
오히려 우수하고 심각한 출혈합병증은 적거나 비슷한 결과를 보여줬습니다.
최근 개정된 국외권고안에서는 CHADS₂점수를 대신하여 1점 이하의 저위험
군에서의 뇌졸중 발생위험을 예측하기 CHA₂DS₂-VASc score를 권고하고 있
습니다. 단 여성환자로 다른 위험변수가 없는 경우에는 SCHA₂DS₂-VASc
score 점수다 1점이더라도 항혈전제 치료를 권장하지 않습니다.
※ 표1. CHA₂DS₂-VASc score
위험인자 | 점 수 | SCHA₂DS₂-VASc score 점수 | 보정된 뇌졸중 발생률 (%/년) |
0 | 0 | ||
심부전/좌심실기능부전(LV EF ≤ 40%) | 1 | 1 | 1.3 |
고혈압 | 1 | 2 | 2.2 |
나이≥ 75세 | 2 | 3 | 3.2 |
당뇨병 | 1 | 4 | 4.0 |
뇌졸중/일과성허혈성발작/혈전-색전증 | 2 | 5 | 6.7 |
혈관질환 * | 1 | 6 | 9.8 |
나이 65~75세 | 1 | 7 | 9.6 |
성별(여성) | 1 | 8 | 6.7 |
최대 점수 | 9 | 9 | 15.2 |
* 혈관질환: 심근경색 기왕력, 말초동맥질환, 대동맥 프라그(aortic plaque)
뇌졸중 예방을 위해 항혈전제를 사용할 때 뇌출혈 및 기타부위에서 발생하는
중증출혈(2 파인트 이상의 수혈이 필요한 상황)발생을 주의해야 하는데 이러한
출혈 위험도를 예측하기 위해 HAS-BLED 출혈 위험점수(HAS -BLED bleeding risk
score)사용을 추천하고 있으며 각항목과 점수는 다음과 같습니다.
※ 표2. HAS-BLED bleeding risk score
위험인자 | 점수 |
고혈압 | 1 |
신기능 & 간기능 이상(각 1점) | 1 혹은 2 |
뇌졸중 | 1 |
출혈 | 1 |
불안정한 INRs | 1 |
65세 이상 | 1 |
drugs & alcohol(각 1점) | 1 혹은 2 |
최대 점수 | 9 |
* 중증 출혈의 빈도는 HAS-BLED 점수가 0-1점이면 약 1%, 3점이상이면 3.7%,
5점이면 12.5%정도이므로 3점 이상이면 출혈고위험군으로 간주하여 항응고제
치료에 따른 손익계산을 신중히 고려해야 합니다.
CHA₂DS₂-VASc 점수 0점은 항혈전제 치료가 필요하지 않고, 2점 이상인 경우
항응고제가 필요합니다. 1점인 경우 우선 항혈전제 치료를 권장하며 환자위험도
에 따라 항혈소판제제를 사용할 수 있습니다.
출처: 일차진료의를 위한 심뇌혈관질환 1차예방가이드라인(2판).대한가정의학회
