Ⅲ. 당뇨병과 합병증
3. 당뇨병 신증 ②
권고적용군 | 당뇨병성 신증 환자 | 진료환경 | 외래 |
중재/실행지표 | 일차 고혈압 약제로 안지오텐신 전환효소 억제제 또는 안지오텐신 Ⅱ 수용체 차단제를 사용한 당뇨병성 신증 치료 | ||
비교지표 | 당뇨병성 신증을 치료하지 않음 | ||
결과물 | 당뇨병성 신증 진행 및 합병증 | ||
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권고 내용 |
• 당뇨병성 신증의 발생 및 진행을 억제하기 위해 혈압을 최적으로 조절해야 함을 권고한다.1) |
• 사구체 여과율이 30 mL/min/1.73 m²미만으로 저하된 당뇨병성 신증환자에서 혈당조절목표 및 혈당 저절방법에 대한 재평가를 권고한다. 2) • 당뇨병성 신증 환자는 일차 고혈압 약제로 안지오텐신 전환효소 억제제 또는 안지오텐신 Ⅱ 수용체 차단제를 사용하여 혈압을 최적화해야 함을 권고한다.3) |
• 안지오텐신 전환효소 억제제 또는 안지오텐신 Ⅱ 수용체 차단제를 사용할 때 혈청 크레아티닌과 칼륨 모니터링을 고려한다.4) |
• 당뇨병성 신증 진행 평가와 치료 반응을 알기 위해 알부민뇨 모니터링을 고려한다.5) |
• 당뇨병성 신증 환자는 단백질 섭취를 0.8-1.0 g/kg/일로 하고, 사구체여과율이 30 mL/min/1.73 m² 미만으로 신증이 진행된 경우 단백질 섭취 를 0.8g/kg/일 이하로 제한함을 고려한다.6) • 당뇨병성 신증환자는 저염식을 실천해야 하면, 염분섭취를 2g/일로 제한하는 것을 고려한다. 7) |
• 아래의 경우, 신장내과 전문의에게 의뢰를 고려한다. 8) ① 사구체여과율이 30 mL/min/1.73 m²미만인 경우 ② 알부민뇨가 300 mg/g 이상인 경우 ③ 고혈압이 조절되지 않는 경우 ④ 고칼륨혈증이 조절되지 않는 경우 |
☎ 1) :알부민뇨(거대알부민뇨)를 동반한 당뇨병성 신증 환자에게서 적극적인
혈압 조절은 사구체여과율의 저하 및 말기신부전으로의 진행을
효과적으로 지연시켰습니다.
- 따라서 당뇨병환자에게서 고혈압의 관리가 매우 중요하며,
일차적인 혈압조절의 목표는 수축기 140 mmHg, 이완기 90 mmHg미만
입니다.
그러나 단백뇨의 정도에 따라 목표 혈압을 좀 더 적극적으로 조절 하는
것이 효과적이라는 보고가 있어, 일부 치료지침에서는 단백뇨가 있을 때
는 목표혈압을 좀 더 낮춰 제시하기도 합니다.
2) :사구체여과율이 30 mL/min/1.73 m² 미만으로 저하된 당뇨병 환자에서
저혈당 및 사망의 위험도가 증가하므로 혈당조절목표를 신기능이 정상
인 환자에 비해 HbA1c를 7.0% 전후로 조절할 것을 고려해 볼 수 있습니
다.
3) :알부민뇨가 당뇨병성 신증과 밀접한 관련이 있고, 그 양이 증가할수
록 사구체여과율이나 신기능의 감소가 빨라 집니다.
대규모 임상 연구를 renin-angiotensin system(RAS)차단제가 당뇨병성
신증의 발생과 진행을 효과적으로 억제함이 증명되었으로므 당뇨병환자가
혈압이나 신증을 동반하고 있다면 이 약제를 우선적으로 사용해야 합니
다.
4) :레닌-안지오텐신계 차단제는 고칼륨혈증과 신기능악화를 일으킬수 있으
므로, 고칼륨혈증(혈청칼륨이 5.5 mEq/L를 초과)이 발생하거나, 투여 3
개월 이내에 사구체 여과율이 30% 이상 감소하였다면 중지를 고려해야
합니다.
5) :레닌-안지오텐신계 차단제 사용후 알부민뇨의 감소정도에 따라 신증의
진행이 차이를 보일 수 있으므로, 치료에 대한 반응과 신증의 진행을
평가하기 위위해 알부민뇨를 지속적으로 검사하는 것이 필요합니다.
6) :당뇨병성 신증환자에서 단백질 섭취를 0.8 g/kg/일로 제한하였을 때
사구체여과율의 감소를 지연시킬 수 있는 것으로 보고하였습니다.
- 거대알부민뇨를 동반한 환자는 단백질 섭취를 0.8-1.0 g/kg/일로 제한할
것을 권유하고 있으며, 일단 사구체여과율이 감소하기 시작하면
0.8 g/kg/일 이하로 제한하는 것이 바람직합니다.
- 그러나 단백질 섭취의 과도한 제한은 영양결핍을 유발할 수 있으므로
단백제한 식사는 반드시 당뇨병과 신장병에 대해 잘 알고 있는
전문 의사와 영양사가 처방해야 합니다.
7) :고혈압이 동반된 당뇨병성 신증 환자에서 염분섭취를 2g/일로 제한 하였 을 때 혈압 조절이 용이할 뿐만 아니라 심혈관 위험도를 김소시킬 수 있 고, 추가적인 의료 비용없이 혈압 감소 효과가 있으므로 염분 제한의 중 요성을 강조해야 합니다. 8) :당뇨병성 신증의 진행에 따라 신기능이 저하되게 되면
만성 신질환의 합병증 등을 감안한 보존적 치료가 병행되어야 하며,
적절한 신대체 요법의 시기를 결정하여야 합니다.
적절한 혈관 통로의 생성 및 신장 이식 준비와 그에 따른 적절한 교육을
위하여 적어도 1년의 기간이 필요하므로
사구체여과율이 30 mL/min/1.73 m2 미만으로 심한 신기능 저하가 동반된
환자에서는 신장내과 의사에게 의뢰하는 것이 바람직합니다.
- 대한의학회 -
